Odjel na kojem ste liječeni *

Podatke daje *

Na prijem u bolnicu sam čekao/la *

Liječnik me informirao o mojem zdravstvenom stanju *

Bio/la sam upoznat/a s različitim mogućnostima liječenja moje bolesti *

Liječnik se prema meni odnosio *

Medicinske sestre su se prema meni odnosile *

Ostalo osoblje se prema meni odnosilo *

Na skali 0 - 5 izrazite Vaše zadovoljstvo ili nezadovoljstvo zdravstvenom uslugom *

Ocijenite stručnost medicinskog osoblja *

Ocijenite kvalitetu bolničke hrane *

Ocijenite kvalitetu bolničkog smještaja *

Ocijenite kvalitetu higijenskih uvjeta *

Ocijenite kvalitetu brige za djecu (ako je bila potrebna)

Ocijenite kvalitetu razgovora s pacijentom *

Kojoj dobnoj skupini pripadate * (roditelji ili staratelj odabire dobnu skupinu djeteta)

Spol * (roditelji ili staratelj označuje spol djeteta)

Datum bolničkog liječenja *

Vaš radni odnos *

Ostale primjedbe / sugestije:

Polja označena zvijezdicom ( * ) su obavezna