Ime i prezime bolesnika *

Datum rođenja bolesnika *

Adresa bolesnika *

Kontakt osoba (obitelj/skrbnik): *

Adresa i telefon kontakt osobe: *

Bolesnik i obitelj u cijelosti su upoznati s osnovnom bolesti te suglasni s premještajem: *

Zdravstvena ustanova koja premješta bolesnika (naziv, odjel, liječnik, vrijeme boravka): *

EPIKRIZA, indikacije za nastavka liječenja *

Dijagnoze *

OPĆE STANJE BOLESNIKA

Pokretljivost *

Dekubitus *

Dekubitus (mjesto/stupanj) *

Kontinencija *

Disanje *

Akt gutanja *

Orijentacija u prostoru i vremenu *

Svijest *

Terapija *

Dodatni terapijski i dijagnostički momenti (dijaliza, transfuzija, kontrole, itd.) *

MIKROBIOLOŠKI NALAZI

Datum/uzorak/nalaz *

LABORATORIJSKI NALAZI

L, E, Hgb, Trb, CRP, K, Na, GUK, Urea, Kretinin, Bilirubin, AST/ALT *

Ostali nalazi *

OBRAZAC ISPUNIO *

Datum *

Kontakt telefon/fax/email *

Polja označena zvijezdicom ( * ) su obavezna